ایمپلنت و پوکی استخوان؛ اقدامات لازم برای انجام ایمپلنت در افراد دارای پوکی استخوان

پوکی استخوان یک بیماری متابولیک شایع است که با کاهش تراکم و تغییر در کیفیت و ساختار استخوان همراه است. از آنجا که موفقیت درمان ایمپلنت به عواملی مانند کیفیت و حجم استخوان، دستیابی به ثبات اولیه مناسب فیکسچر و سلامت بافت های اطراف آن وابسته است، وجود پوکی استخوان باید در برنامه ریزی درمان مورد توجه قرار گیرد. با این حال، ایمپلنت و پوکی استخوان لزوماً با یکدیگر تناقض ندارند و ابتلا به پوکی استخوان به تنهایی مانعی برای درمان ایمپلنت محسوب نمی شود.

شواهد موجود نشان می دهد که در بیماران مبتلا به پوکی استخوان، حتی در صورت دریافت داروهای ضدجذب مانند بیس فسفونات ها یا دنوزوماب، افزایش قطعی خطر شکست ایمپلنت اثبات نشده است. با این حال، نوع و مدت مصرف داروی ضدجذب، وضعیت استخوان در محل کاشت، سلامت پریودنتال، وجود عفونت های دهانی و عوامل مؤثر بر خطر استئونکروز فک باید پیش از درمان به دقت ارزیابی شوند. بنابراین، موفقیت درمان در این بیماران بیش از آنکه صرفاً به تشخیص پوکی استخوان وابسته باشد، به ارزیابی دقیق شرایط سیستمیک و موضعی و انتخاب صحیح طرح درمان بستگی دارد.

امکان انجام ایمپلنت در بیماران مبتلا به پوکی استخوان

تشخیص پوکی استخوان به تنهایی مانع انجام درمان ایمپلنت نیست. با وجود کاهش تراکم استخوان در این بیماری، شواهد بالینی ارتباط قطعی میان پوکی استخوان و افزایش شکست ایمپلنت را نشان نداده اند. بنابراین، تصمیم گیری باید بر اساس وضعیت سیستمیک بیمار، داروهای مصرفی، کیفیت و حجم استخوان محل کاشت و سلامت بافت های اطراف انجام شود.

برای موفقیت ایمپلنت، استخوان اطراف فیکسچر باید بتواند ثبات اولیه مناسبی ایجاد کرده و در ادامه شرایط لازم برای یکپارچگی استخوانی را فراهم کند. کاهش تراکم استخوان می تواند از نظر تئوری بر این فرایندها تأثیر بگذارد، اما یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز منتشرشده در سال ۲۰۲۵ نیز افزایش مشخصی در خطر شکست ایمپلنت در بیماران مبتلا به پوکی استخوان و دریافت کننده داروهای ضدجذب نشان نداد؛ البته کیفیت شواهد موجود پایین ارزیابی شده است. بنابراین، پوکی استخوان نباید به تنهایی دلیل حذف بیمار از گزینه درمان ایمپلنت باشد. در صورت وجود تحلیل استخوان فک، نقص استخوانی یا کیفیت نامناسب استخوان، ممکن است پیش از قرار دادن فیکسچر به اصلاح بستر استخوانی نیاز باشد.

ارزیابی بیمار مبتلا به پوکی استخوان پیش از ایمپلنت

برنامه ریزی درمان در بیماران مبتلا به پوکی استخوان، بخش مهمی از تصمیم گیری درباره ایمپلنت و پوکی استخوان است و فقط به تشخیص بیماری سیستمیک محدود نمی شود. بررسی محل کاشت، وضعیت بافت های اطراف و سابقه پزشکی و دارویی بیمار باید پیش از جراحی انجام شود.

1. بررسی استخوان و آناتومی محل کاشت

ارزیابی حجم و کیفیت استخوان برای تعیین موقعیت، تعداد و ابعاد مناسب ایمپلنت اهمیت دارد. تصویربرداری مناسب می تواند اطلاعات لازم درباره ارتفاع و ضخامت استخوان، ساختارهای آناتومیک و وجود نقص های موضعی را فراهم کند. در مواردی که رادیوگرافی دوبعدی برای تصمیم گیری کافی نیست، CBCT می تواند اطلاعات سه بعدی لازم برای برنامه ریزی درمان را فراهم کند. رادیولوژی فک و دندان نیز باید با توجه به هدف درمان و آناتومی ناحیه انجام شود.

وجود تحلیل استخوان فک ممکن است نیاز به اقداماتی مانند پیوند استخوان، جراحی GBR یا در برخی نواحی گسترش ریج را مطرح کند. انتخاب روش مناسب به میزان نقص، محل ایمپلنت و شرایط بالینی بیمار بستگی دارد.

2. کنترل بیماری پریودنتال و عفونت

سلامت بافت های اطراف ایمپلنت در پیشگیری از عوارض درمان اهمیت دارد. وجود پریودنتیت فعال، پلاک و التهاب کنترل نشده می تواند شرایط نامناسبی برای درمان ایجاد کرده و خطر عوارض اطراف ایمپلنت را افزایش دهد. به همین دلیل، پیش از جراحی باید بیماری پریودنتال و کانون های عفونی فعال شناسایی و کنترل شوند. در بیماران دارای سابقه بیماری لثه نیز برنامه نگهدارنده پس از درمان اهمیت ویژه ای دارد.

رعایت اصول کنترل عفونت در دندانپزشکی و استفاده از تجهیزات پیشگیری از عفونت در دندانپزشکی نیز بخشی از مراقبت استاندارد جراحی ایمپلنت است و نباید صرفاً بر اساس وجود پوکی استخوان، یک پروتکل یکسان برای تمام بیماران در نظر گرفته شود.

3. بررسی سابقه دارویی و عوامل سیستمیک

در ارزیابی بیمار، علاوه بر تشخیص پوکی استخوان، باید نام دارو، دوز، مسیر تجویز، مدت مصرف و زمان آخرین دریافت آن مشخص شود. در بررسی ایمپلنت و پوکی استخوان، داروهای ضدجذب، به ویژه بیس فسفونات ها و دنوزوماب، از این نظر اهمیت بیشتری دارند. همچنین بیماری های همراه و عواملی که می توانند بر ترمیم زخم یا سلامت دهان تأثیر بگذارند باید در برنامه ریزی لحاظ شوند. در شرایط پیچیده یا هنگام مصرف داروهای پرخطر، تصمیم گیری مشترک میان دندانپزشک، جراح و پزشک معالج می تواند ضروری باشد.

داروهای پوکی استخوان و ملاحظات ایمپلنت

در بررسی ایمپلنت و پوکی استخوان، ارزیابی درمان دارویی بخش مهمی از برنامه ریزی پیش از ایمپلنت است. داروهای ضدجذب با کاهش فعالیت استئوکلاست ها و بازجذب استخوان، روند بازسازی استخوان را تغییر می دهند و به همین دلیل، در برنامه ریزی برخی اقدامات جراحی دندانپزشکی از جمله ایمپلنت مورد توجه قرار می گیرند. با این حال، مصرف داروهای ضدجذب به تنهایی به معنای ممنوعیت ایمپلنت یا ضرورت قطع دارو نیست. نوع دارو، دوز و مدت مصرف، وضعیت دهان و استخوان محل کاشت و میزان تهاجمی بودن جراحی باید در کنار یکدیگر ارزیابی شوند.

• بیس فسفونات ها

بیس فسفونات ها از داروهای رایج برای کاهش خطر شکستگی در بیماران مبتلا به پوکی استخوان هستند. در دوزهای مورد استفاده برای درمان پوکی استخوان، شواهد موجود افزایش مشخصی در شکست زودهنگام ایمپلنت نشان نداده اند؛ با این حال، درباره پیامدهای مصرف طولانی مدت همچنان شواهد محدودتری وجود دارد. در ارزیابی پیش از جراحی، مدت مصرف و سابقه دریافت بیس فسفونات اهمیت دارد. بنابراین ثبت نام دارو، دوز، مسیر تجویز و طول دوره درمان می تواند به تعیین سطح خطر و انتخاب رویکرد مناسب کمک کند.

• دنوزوماب

دنوزوماب با مهار مسیر RANKL، فعالیت استئوکلاست ها را کاهش می دهد و در درمان پوکی استخوان کاربرد دارد. شواهد موجود در مجموع افزایش قطعی شکست ایمپلنت را در بیماران دریافت کننده دنوزوماب نشان نمی دهد، اما داده های مربوط به MRONJ همچنان محدود و ناهمگون هستند. در ارزیابی این بیماران، عواملی مانند زمان بندی درمان، سابقه مصرف قبلی بیس فسفونات و وجود التهاب یا پری ایمپلنتیت نیز اهمیت دارند. بنابراین، نمی توان سطح خطر یکسانی را برای تمام بیماران دریافت کننده دنوزوماب در نظر گرفت.

• مدیریت درمان ضدجذب پیش از ایمپلنت

قطع خودسرانه داروی پوکی استخوان پیش از ایمپلنت توصیه نمی شود. در اجماع بین المللی سال ۲۰۲۵، شواهد موجود از توقف روتین درمان ضدجذب پیش از قرار دادن ایمپلنت در بیماران مبتلا به پوکی استخوان حمایت نمی کند؛ البته کیفیت شواهد بسیار پایین و قدرت این توصیه ضعیف است. اجماع ITI نیز برای درمان با دوز پایین داروهای ضدجذب، drug holiday را هنگام برنامه ریزی ایمپلنت توصیه نمی کند و بر در نظر گرفتن زمان بندی درمان، دوز تجمعی و مدت مصرف تأکید دارد.

بنابراین، تصمیم درباره ادامه یا تغییر درمان باید بر اساس نوع دارو، مدت مصرف، خطر شکستگی، شرایط دهان و میزان تهاجمی بودن جراحی اتخاذ شود و در صورت نیاز با پزشک تجویزکننده دارو هماهنگ شود.

استئونکروز فک مرتبط با دارو در بیماران ایمپلنتی

استئونکروز فک مرتبط با دارو یا MRONJ از مهم ترین عوارضی است که در بیماران دریافت کننده داروهای ضدجذب باید هنگام برنامه ریزی اقدامات تهاجمی دندانپزشکی مورد توجه قرار گیرد. اگرچه این عارضه در بیماران مبتلا به پوکی استخوان نسبتاً نادر است، بروز آن می تواند ترمیم بافت و ادامه درمان ایمپلنت را با چالش مواجه کند. میزان خطر برای همه بیماران یکسان نیست و باید بر اساس نوع و مدت درمان دارویی، شرایط موضعی دهان و عوامل خطر فردی ارزیابی شود.

• میزان خطر MRONJ

برآورد خطر MRONJ به جمعیت مورد مطالعه، نوع و دوز دارو، مدت مصرف و شرایط بالینی بیمار وابسته است؛ بنابراین نمی توان یک عدد ثابت را به عنوان خطر تمام بیماران مبتلا به پوکی استخوان در نظر گرفت. در اجماع سال ۲۰۲۵، مصرف طولانی مدت بیس فسفونات در بیماران مبتلا به پوکی استخوان با افزایش اندک خطر MRONJ همراه دانسته شد؛ در یکی از تحلیل ها، حدود ۳ مورد اضافی در هر ۱۰۰۰ بیمار گزارش شده است. با این حال، کیفیت شواهد موجود در این زمینه پایین ارزیابی شده است.

در یک متاآنالیز سال ۲۰۲۵ نیز میزان تجمعی MRONJ پس از درمان ایمپلنت در مجموعه ای از مطالعات حدود ۰٫۵ درصد گزارش شد، اما ناهمگونی مطالعات و کیفیت پایین شواهد باعث می شود این عدد به عنوان خطر قطعی برای یک بیمار خاص در نظر گرفته نشود.

• عوامل مؤثر بر بروز MRONJ

خطر MRONJ تنها به مصرف داروی ضدجذب وابسته نیست. سابقه درمان با بیس فسفونات، نوع و مدت درمان، مداخلات جراحی تهاجمی و وجود التهاب بافت های اطراف ایمپلنت، به ویژه پری ایمپلنتیت، می توانند در ارزیابی خطر اهمیت داشته باشند.

در بیماران دریافت کننده داروهای ضدجذب، التهاب اطراف ایمپلنت و تأخیر در ترمیم زخم باید با دقت بیشتری پیگیری شوند. در صورت بروز علائمی مانند درد پایدار، ترشح، اکسپوژر استخوان یا تأخیر غیرطبیعی در ترمیم پس از جراحی، بررسی احتمال عوارض مرتبط با دارو و ایمپلنت اهمیت پیدا می کند.

ملاحظات جراحی و مراقبتی در بیماران مبتلا به پوکی استخوان

پس از ارزیابی شرایط سیستمیک و موضعی بیمار، طرح جراحی و برنامه مراقبت پس از ایمپلنت باید بر اساس ریسک های فردی تنظیم شود. در درمان ایمپلنت و پوکی استخوان، هدف دستیابی به ثبات مناسب فیکسچر و فراهم کردن شرایط مطلوب برای ترمیم، با حداقل آسیب غیرضروری به بافت های سخت و نرم است.

• کاهش تروما و انتخاب تکنیک جراحی

در بیمارانی که احتمال اختلال در ترمیم یا عوارض استخوانی در آنها بیشتر است، طراحی جراحی باید با توجه به آناتومی و شرایط واقعی محل کاشت انجام شود. کاهش تروما و پرهیز از مداخلات غیرضروری می تواند به حفظ بافت و ایجاد شرایط مناسب تر برای ترمیم کمک کند. انتخاب فیکسچر، موقعیت سه بعدی آن و روش آماده سازی استخوان نیز باید متناسب با کیفیت و حجم استخوان انجام شود. استفاده از تجهیزات و تنظیم پارامترهای جراحی باید در راستای طرح درمان باشد و صرفاً بر اساس تشخیص پوکی استخوان تعیین نشود.

• ضرورت بازسازی استخوان

پوکی استخوان با نقص موضعی استخوان فک یکسان نیست. ممکن است بیمار مبتلا به پوکی استخوان حجم استخوان کافی برای قرار دادن فیکسچر داشته باشد، در حالی که بیماری بدون پوکی استخوان به دلیل نقص موضعی استخوان به بازسازی نیاز پیدا کند.
بنابراین، تصمیم برای پیوند استخوان، جراحی GBR، جراحی گسترش ریج یا سینوس لیفت در ایمپلنت باید بر اساس آناتومی محل و نیاز واقعی به بازسازی اتخاذ شود. انجام مداخلات وسیع تر بدون اندیکاسیون مشخص، لزوماً مزیت بیشتری برای بیمار ایجاد نمی کند.

• مراقبت پری اپراتیو و کنترل عفونت

کنترل پلاک و بیماری پریودنتال، رعایت اصول استریلیزاسیون تجهیزات دندانپزشکی و اجرای پروتکل مناسب کنترل عفونت از اقدامات مهم پیش از جراحی و مراقبت های اطراف آن هستند. تجویز آنتی بیوتیک نیز نباید صرفاً بر اساس تشخیص پوکی استخوان برای همه بیماران یکسان در نظر گرفته شود و باید با توجه به پروتکل جراحی، وضعیت پزشکی بیمار و ارزیابی خطر عفونت انجام گیرد.

در بیماران دریافت کننده داروهای ضدجذب، توجه به سلامت بافت نرم و روند ترمیم زخم اهمیت بیشتری دارد. کاهش عوامل قابل اصلاح مانند التهاب و عفونت می تواند به کاهش عوارض احتمالی کمک کند.

• مراقبت نگهدارنده و پیگیری ایمپلنت

پیگیری منظم پس از درمان، به ویژه در بیماران مبتلا به پوکی استخوان که داروهای ضدجذب دریافت می کنند، در مدیریت ایمپلنت و پوکی استخوان اهمیت زیادی دارد. ارزیابی دوره ای بافت های اطراف ایمپلنت می تواند به شناسایی زودهنگام التهاب، پری ایمپلنتیت، تغییرات استخوانی و مشکلات پروتزی کمک کند.

کنترل تجمع پلاک و درمان زودهنگام التهاب اهمیت ویژه ای دارد؛ زیرا وجود التهاب اطراف ایمپلنت در بیماران دریافت کننده داروهای ضدجذب می تواند از نظر عوارض مرتبط با MRONJ اهمیت داشته باشد. اجماع ITI نیز بر ضرورت مراقبت حمایتی و پیگیری مناسب برای حفظ سلامت بافت های اطراف ایمپلنت تأکید کرده است.

جمع بندی

ایمپلنت و پوکی استخوان دو مفهوم ناسازگار نیستند و تشخیص پوکی استخوان به تنهایی نباید مانع درمان ایمپلنت شود. آنچه اهمیت بیشتری دارد، ارزیابی دقیق کیفیت و حجم استخوان، وضعیت پریودنتال و عفونی، سابقه بیماری های سیستمیک و به ویژه نوع و مدت مصرف داروهای ضدجذب است. شواهد فعلی نشان نمی دهند که درمان ضدجذب در بیماران مبتلا به پوکی استخوان به طور قطعی باعث افزایش شکست ایمپلنت شود؛ با این حال، خطر MRONJ، به خصوص در برخی بیماران مصرف کننده طولانی مدت بیس فسفونات یا در حضور التهاب اطراف ایمپلنت، باید در برنامه درمانی لحاظ شود.

بنابراین، برنامه ریزی فردمحور، کنترل عفونت و بیماری پریودنتال، انتخاب مناسب تکنیک جراحی، پرهیز از مداخلات غیرضروری و پیگیری منظم می تواند به مدیریت ریسک در بیماران مبتلا به پوکی استخوان کمک کند. در موارد پیچیده یا درمان های ضدجذب با دوز بالا، تصمیم گیری در یک تیم چندتخصصی اهمیت بیشتری پیدا می کند.

پرسش های متداول