اهمیت عصب سه قلو و آسیب های وارد بر آن
آسیب عصبی گاهی اوقات می‌تواند ناشی از درمان های دندانپزشکی مانند تزریقات دندانپزشکی، درمان ریشه دندان، قرار دادن ایمپلنت های دندانی، کشیدن دندان و سایر درمان های جراحی باشد. این آسیب های دندانی بر عصب سه قلو تأثیر می گذارند و معمولاً نواحی لب پایین و یا زبان را درگیر می کنند و باعث ترکیبی از درد، بی حسی و احساسات عجیب می شوند که ممکن است همیشه یا به طور متناوب وجود داشته باشند.
عصب سه قلو
عصب سه قلو، عصب حسی بزرگی است که حس صورت، دهان، چشم ها، بینی و پوست سر را تامین می کند. آسیب های عصب سه‌قلو می تواند بسیار ناراحت کننده باشد. اگرچه اکثر بیماران در عرض چند هفته یا چند ماه حس و عملکرد طبیعی خود را باز می یابند، اما این حس یا درد غیرطبیعی با بعضی از افراد باقی می مانند که می تواند باعث مشکلات عمده در گفتار و جویدن و همچنین تأثیر منفی بر کیفیت زندگی این افراد شود.
آسیب عصب سه قلو مشکل ساز ترین پیامد جراحی های دندانپزشکی از جمله ایمپلنت دندانی و با پیامد های عمده پزشکی و قانونی است؛ تعداد قابل توجهی از شکایات دندانپزشکی مربوط به درمان ایمپلنت دندان است.
آسیب های ناشی از عمل جراحی ایمپلنت به شاخه سوم عصب سه قلو همچنان یک مشکل بالینی رایج و پیچیده است. تغییر حس و درد در ناحیه دهان و صورت ممکن است در صحبت کردن، غذا خوردن، بوسیدن، اصلاح صورت، آرایش کردن، مسواک زدن و نوشیدن اختلال ایجاد کند؛ در واقع تقریباً هر تعامل اجتماعی که ما بدیهی می دانیم می‌تواند تحت تاثیر قرار بگیرد. معمولاً پس از توانبخشی دهان و دندان، بیمار انتظار و تجربه بهبود های قابل توجهی را نه تنها در مورد عملکرد فک، بلکه در رابطه با دندان، صورت و حتی تصویر کلی بدن دارد. بنابراین این آسیب ها تأثیر منفی قابل توجهی بر تصویر بیمار از خود و کیفیت زندگی او دارند و درمان این آسیب ها منجر به اثرات روانی قابل توجهی می شود.
علائم و نشانه‌های آسیب عصب سه قلو
آسیب های عصب سه‌قلو می تواند باعث ایجاد دوره‌هایی از درد شدید، خنجری و شبیه شوک الکتریکی و یا درد سوزش و خارش مداوم در نواحی از صورت، که شاخه های عصب سه‌قلو در آن توزیع شده‌اند، شود. این نواحی عبارتند از: لب‌ها، چشم‌ها، بینی، پوست سر، پیشانی، فک بالا و فک پایین. در صورت آسیب عصب سه قلو گاهی اوقات ممکن است با لمس یا هنگامی که نسیم سردی به صورت می‌خورد، فرد متوجه درد شود.
خوردن، صحبت کردن، آشامیدن، مسواک زدن، اصلاح صورت یا آرایش کردن، همگی این موارد ممکن است به دلیل تغییرات به وجود آمده در احساسات و درد، دشوار شوند.
خطرات آسیب عصبی در دندانپزشکی
در این بخش با شرح مختصری از عصب اصلی، عصب سه قلو، که بسیار نادر است در طول جراحی ایمپلنت دندان آسیب ببیند، شروع کنیم.
عصب سه قلو بزرگترین عصب حسی محیطی در بدن انسان است و به طرز شگفت انگیزی ۵۰٪ از قشر حسی مغز را تشکیل می دهد. عصب سه قلو به صورت، چشم‌ها، دهان و پوست سر حس هایی مانند لمس، درد و دما را منتقل می‌کند. این عصب سه شاخه دارد، از این رو به آن عصب سه قلو می‌گوین. این شاخه‌ها عبارتند از: شاخه چشمی، شاخه فک بالا و شاخه فک پایین. عصب سه قلو همچنین عصب لازم برای کار عضلات مربوط به جویدن را فراهم می کند.
بیشتر آسیب‌های عصبی مربوط به جراحی، موقتی هستند و معمولا کمتر از ۳ ماهزمان می برند. در برخی از موارد ترمیم دندان یا بازسازی های مداوم این آسیب ها می توانند تا ۱۸ ماه بعد نیز ادامه داشته باشند. با این حال اگر آسیب اولیه متوسط تا شدید باشد، احتمال بهبودی کامل آن کم است، یا اینکه اصلاً بهبودی حاصل نمی شود. پس از آسیب دیدن عصب در حین جراحی ایمپلنت، بسیاری از بیماران در ابتدا در ناحیه آسیب دیده احساس بی حسی می کنند و این بی حسی ممکن است ادامه یابد.
با این حال، در برخی از بیماران، به جای بی حسی، ممکن است یک حس آزار دهنده ایجاد شود که با تحریک خاصی دردناک می شود. بیمار ممکن است درد یا ناراحتی را تجربه کند که می تواند ثابت یا متناوب باشد. درد ممکن است به هرشکل خود به خود شروع شود یا با حرکت، غذا خوردن و لمس کردن شروع شود. به طرز عجیبی، برخی از بیماران احساس بی حسی می کنند اما با لمس ناحیه یا با تغییرات دما (سرد یا گرم) درد شدیدی احساس می کنند.
انواع تغییر حس شامل دردهای تیرکشنده، سوزش، تیر کشیدن، کشش و سوزن سوزن شدن می باشد. درد و ناراحتی می تواند باعث اختلال قابل توجه در عملکرد روزانه از جمله خوردن، چشیدن، نوشیدن، صحبت کردن، خوابیدن، بوسیدن، اصلاح صورت و آرایش کردن به طور معمول شود.
درد نوروپاتیک عصب سه قلو پس از ایمپلنتولوژی
از آنجایی که قرار دادن ایمپلنت های دندانی یک درمان توانبخشی است که به طور فزاینده ای رایج شده است، در نظر گرفتن عوارض احتمالی ضروری است. عوارض جراحی مانند خونریزی (24٪) و اختلالات حسی-عصبی (7٪) را می‌توان با میزان ترکیبی 30٪ در نظر گرفت. درد مزمن، مانند درد نوروپاتیک عصب سه قلو پس از آسیب (PTNP) که بعد از قرار دادن ایمپلنت رخ می دهد نیز یک عارضه احتمالی است. با این حال، میزان شیوع این درد مشخص نیست.
در مورد PTNP، بیماران علائم درد مداوم پس از درمان ایمپلنت را گزارش می کنند. این درد با ناهنجاری های حسی مثبت یا منفی همراه است که در فعالیت های معمول مانند جویدن و گفتار اختلال ایجاد می کند. این عوارض می توانند موفقیت ایمپلنت را به خطر بیندازند و تأثیر بالقوه‌ای بر کیفیت زندگی بیمار داشته باشند. دردی که بیش از 3 ماه طول بکشد، جزء درد های مزمن طبقه‌بندی می‌شود. درد مزمن به دردی گفته می شود که بیش از 15 روز در ماه رخ می دهد و بیش از 2 ساعت در روز و حداقل به مدت 3 ماه ادامه می یابد.
در یک نشریه، نویسندگان مروری بر علل، روش های پیشگیری، درمان و مدیریت PTNP انجام دادند. اپیدمیولوژی دقیق PTNP پس از جایگذاری ایمپلنت مشخص نیست. گزارش شده است که آسیب عصبی ثانویه به جایگذاری ایمپلنت از 0.5٪ تا مقداری بالاتر از 37٪ متغیر است.
معیارهای تشخیصی برای PTNP ها نیاز به ویژگی های از جمله وجود درد مداوم یا مکرر در محل توزیع عصب سه قلو به مدت بیش از 3 ماه با شروع ظرف 6 ماه از آسیب و همراه با علائم و نشانه های حسی و عضلانی یا هر دو، دارد. آسیب های شاخه های محیطی عصب سه قلو می تواند مکانیکی، حرارتی، تابشی یا شیمیایی باشد.
انواع آسیب های عصبی ناشی از ایمپلنتولوژی
آسیب های عصبی ناشی از ایمپلنت های دندانی می تواند ناشی از موارد زیر باشد:
1- ضربه مستقیم: ضربه مستقیم در مرحله آماده سازی یا استئوتومی است که بیشتر از قرار دادن خود ایمپلنت با آسیب عصبی همراه است.
2- آسیب غیرمستقیم: ترومای غیرمستقیم ثانویه به علل مکانیکی یا شیمیایی از جمله خروج مواد زائد در کانال آلوئولار تحتانی، خونریزی و التهاب است. شیوع آسیب عصبی ناشی از خونریزی حدود ۲۴٪ است که در آن ایسکمی عصبی مداوم به دلیل خونریزی ناشی از قرار دادن ایمپلنت رخ می دهد. آهن یا هموگلوبین موجود در خون می تواند منجر به آسیب شیمیایی عصب شود و خونریزی می تواند باعث آسیب مکانیکی مستقیم به عصب شود. همچنین ممکن است هنگام تجویز بی‌حسی موضعی (LA) باعث آسیب عصبی شود.
ویژگی های بالینی آسیب به عصب
نوع فیبر های عصبی درگیر در آسیب عصبی، فنوتیپ بالینی بروز یافته را تعیین می کند. آسیب به فیبر های عصبی A بتا، که معمولاً مسئول احساس یک تکانه دردناک سبک هستند، می تواند منجر به تغییرات جزئی مثبت (آلودینی) و منفی (بی حسی) در لمس شود، در حالی که آسیب به فیبر های نوع A دلتا و C، که معمولاً مسئول انتقال محرک های مضر هستند، می تواند خود را به صورت پاسخ اغراق‌آمیز به محرک های دردناک (هیپرآلژزی) نشان دهد. ویژگی‌های بالینی درد متغیر است و عمدتاً به صورت مداوم توصیف می شود، با درد یک طرفه که بیشتر روز و در بیشتر روزها در درماتوم عصب آسیب دیده رخ می دهد.
جلوگیری از درد نوروپاتیک عصب سه قلو
آسیب های عصبی مربوط به ایمپلنتولوژی قابل اجتناب هستند و بنابراین PTNP قابل پیشگیری است. دندانپزشکان باید به اقدامات پیشگیرانه در مراحل قبل از عمل، حین عمل و بعد از عمل، اهمیت کافی بدهند.
مرحله قبل از عمل:
علاوه بر ارزیابی مشخصات زیستی، روانی و اجتماعی بیماران (سن، جنس، اضطراب، افسردگی، درد، بیماری های مزمن قبلی و آسیب های سیستمیک و وجود درد قبل از عمل در محلی که ایمپلنت قرار خواهد گرفت)، برنامه‌ریزی قبل از جراحی در مورد نوع برش و فلپ، نوع جراحی و تکنیک ایمپلنت مورد استفاده برای به حداقل رساندن خطر ایجاد آسیب عصبی توصیه می شود. ارزیابی رادیوگرافی محل، نقش مهمی در جلوگیری از آسیب عصبی دارد.
مراکز رادیولوژی دهان و فک و صورت، تصویر برداری مقطعی با اشعه مخروطی کامپیوتری را به عنوان تصویر برداری انتخابی برای ارزیابی محل قرارگیری ایمپلنت توصیه می کنند. ساختار های آناتومیکی حیاتی و ناهنجاری های احتمالی آن ها باید به دقت ارزیابی شوند. آموزش بیماران در مورد عوارض احتمالی و آماده سازی کافی آن ها در صورت بروز عوارض ضروری است. هنگام برنامه‌ریزی درمان ایمپلنت، اخذ رضایت آگاهانه بر اساس ارزیابی ریسک فردی و شرایط خاص بیمار ضروری است.
مرحله حین عمل:
متخصص ایمپلنت باید به دستورالعمل‌ها توجه ویژه ای داشته باشد تا حاشیه ایمنی کافی (۲-۴ میلی‌متر) برای عصب سه قلو را حفظ کند. در این مورد استفاده از ایمپلنت های کوتاه تر یا مینی ایمپلنت ها برای به حداقل رساندن خطر آسیب توصیه می شود. گسترش ناحیه ایمنی مورد نیاز به صورت جداگانه بر اساس مهارت اپراتور و تفسیر تصویر رادیوگرافی دندان تعیین می شود. با این حال، تأکید بر این نکته ضروری است که حتی یک ناحیه ایمنی ۴ میلی متری همیشه برای پیشگیری از آسیب کافی نیست و در صورت وجود التهاب قابل توجه می تواند باعث شروع یک دوره آهسته علائم و در نهایت منجر به PTNP شود. علاوه بر این، التهاب پری‌نورال بعد از قرار دادن ایمپلنت در موقعیت مناسب نیز می تواند باعث PTNP شود. تصویربرداری رادیوگرافی حین عمل و در طول آماده سازی بستر ایمپلنت پیشنهاد می شوند. لازم به ذکر است که برخی از مته های آماده سازی بلند تر از ایمپلنت هستند. اگر در طول آماده سازی شکست ناگهانی رخ دهد، این ممکن است نشان دهنده نفوذ صفحه قشری دهلیزی یا زبانی یا شکستگی سقف کانال عصبی آلوئولار تحتانی باشد. در صورت خونریزی یا درد شدید، عمل ایمپلنت باید متوقف شود و اقدامات فوری انجام شود.
مرحله پس از عمل:
پیگیری زودهنگام در جلوگیری از ایجاد درد مزمن بسیار مهم است. متخصص ایمپلنت باید به طور منظم ظرف 6 تا 12 ساعت پس از جراحی با بیمار تماس بگیرد تا هرگونه علائم آسیب عصبی احتمالی را تشخیص دهد. در صورتی که بیمار علائم نوروپاتی را گزارش کند، ویزیت فوری پیگیری و برداشتن ایمپلنت توصیه می‌شود. اگر بی‌حسی پس از فروکش کردن درد موضعی ادامه یابد، ایمپلنت باید ظرف 24 ساعت و در یک بازه 36 ساعته برداشته شود تا بهبودی تسهیل شود و از ایجاد درد مزمن جلوگیری شود. برداشتن ایمپلنت با تأخیر، انتظار، مشاهده و روش های محافظه‌کارانه دیگر در تسکین نوروپاتی و درد بی‌فایده هستند.
درمان PTNP
درمان PTNP همچنان از مسائل چالش برانگیز است و شواهد نشان می دهد که اثربخشی مداخلات موجود بی‌نتیجه بوده است؛ بنابراین، رویکردی بین رشته‌ای توصیه می شود. مدیریت PTNP شامل دارودرمانی، جراحی و درمان های تکمیلی است. اولین قدم در مدیریت، آموزش بیمار است. ارتباط با بیمار، شفاف سازی در مورد وضعیت و حمایت، بخشی از درمان اولیه روانشناختی است. انتظار بیمار برای مدیریت مؤثر PTNP بسیار مهم است. بنابراین، بیماران باید در خصوص درمان آموزش ببینند و باید درک کنند که تسکین نسبی درد، نتیجه خوب و مورد انتظاری است. بسیاری از اوقات، دندانپزشک به درستی با بیمار ارتباط برقرار نمی کند و این باعث افزایش عدم اطمینان، اضطراب و استرس در بیمار می شود.
درمان دارویی در درجه اول شامل داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و مهارکننده های بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین یا گاباپنتینوئیدها است. برای بهبود اثربخشی و کاهش عوارض جانبی، ترکیبی از دو داروی مختلف پیشنهاد می شود. انتخاب دارو به عوامل مختلفی مانند وجود بیماری های سیستمیک همراه، سن و عوارض جانبی دارو بستگی دارد. نشان داده شده است که استفاده از دارو درمانی در PTNP برای ایمپلنتولوژی، به ویژه اگر مداخله زودهنگام شروع شود، درد را کاهش می دهد. به طور کلی، این دارو ها اثربخشی محدودی دارند و اغلب فقط تسکین جزئی درد را ارائه می دهند. گزارش شده است که تنها 10٪ از بیماران بیش از 50٪ تسکین درد را گزارش می کنند که نشان دهنده پاسخ ضعیف PTNP به دارو درمانی است.
استفاده از محصولات موضعی با ترکیبات دارویی مختلف نیز ممکن است در نظر گرفته شود، از جمله کتامین، کاربامازپین، گاباپنتین، پره گابالین، کلونیدین، لیدوکائین، کپسایسین و کتوپروفن در دوز های مختلف. درمان های PTNP داخل دهانی با نوروسنت نیز در مقالات برای افزایش تجویز و رساندن دارو های موضعی خاص در محل ضایعه گزارش شده است و مداخلات غیر دارویی و طب مکمل و جایگزین نیز گزارش شده است.
ارجاع به متخصص مغز و اعصاب زمانی توصیه می شود که هیچ آسیب شناسی واضحی در تصویربرداری مشاهده نشود و علائم بی‌حسی و هیپوستزی بیش از ۳ ماه بدون بهبود ادامه یابد، یا دیس‌استزی بیش از ۳ ماه ادامه یابد و در پاسخ به بلوک های عصبی محیطی بهبود یابد.
نتیجه گیری
درمان ایمپلنت می تواند باعث آسیب عصبی به شاخه های عصب سه قلو شود. متخصص ایمپلنت باید از خطرات چنین آسیب هایی آگاه باشد، در طول برنامه‌ریزی درمان با بیمار در مورد آن ها صحبت کند و از بیمار بخواهد رضایت‌نامه را با آگاهی امضا کند. خوشبختانه، اکثر آسیب ها از طریق ارزیابی قبل از عمل، از جمله مراقبت دقیق از بیمار و انتخاب محل کاشت، قابل پیشگیری هستند. پیشگیری از آسیب عصبی با اجرای استراتژی های مناسب قبل از عمل و حین عمل بسیار مهم است.
