بیماری استئونکروز فک و تأثیر آن بر درمان های دندانی

بیماری استئونکروز فک یکی از عوارضی است که با اختلال در فرایند ترمیم استخوان فک انسان، می تواند برنامه ریزی و اجرای درمان های دندانپزشکی را تحت تأثیر قرار دهد. این بیماری به ویژه در بیمارانی اهمیت دارد که داروهای ضدجذب استخوان یا برخی داروهای ضدسرطان دریافت می کنند یا سابقه پرتودرمانی ناحیه سر و گردن دارند. در چنین شرایطی، اقداماتی مانند کشیدن دندان، جراحی های دهان و کاشت ایمپلنت به ارزیابی دقیق تری نیاز دارند. شناخت عوامل خطر، تظاهرات بالینی و معیارهای تشخیصی به دندانپزشک کمک می کند تا میان حفظ دندان، کنترل عفونت و ضرورت مداخلات جراحی تعادل برقرار کند. در این مقاله، انواع مهم استئونکروز فک و تأثیر آن بر تصمیم گیری های درمانی بررسی می شوند.

انواع استئونکروز فک و تفاوت های اتیولوژیک آن ها

استئونکروز فک بر اساس عامل ایجادکننده، به انواع مختلفی تقسیم می شود. در دندانپزشکی، استئونکروز مرتبط با دارو (MRONJ) و استئونکروز ناشی از پرتودرمانی (ORN) اهمیت ویژه ای دارند؛ زیرا هرکدام سازوکار پاتوفیزیولوژیک و ملاحظات درمانی متفاوتی دارند.

• استئونکروز فک مرتبط با دارو (MRONJ)

این نوع استئونکروز در ارتباط با مصرف داروهایی مانند بیس فسفونات ها، دنوزوماب و برخی داروهای ضدآنژیوژنیک ایجاد می شود. این داروها با تأثیر بر بازسازی استخوان یا فرایندهای عروقی، می توانند ظرفیت ترمیم بافت استخوانی را کاهش دهند. بروز MRONJ به عوامل متعددی از جمله نوع و دوز دارو، بیماری زمینه ای و وضعیت سلامت دهان وابسته است.

• استئونکروز فک ناشی از پرتودرمانی (ORN)

این عارضه در استخوان فکی که در معرض پرتودرمانی ناحیه سر و گردن قرار گرفته است، بروز می کند. آسیب عروقی، فیبروز و کاهش توان بازسازی استخوان از تغییرات مرتبط با پرتودرمانی هستند که می توانند ترمیم استخوان را مختل کنند. دوز و محل تابش، وسعت بافت درگیر و مداخلات دندانی پس از پرتودرمانی در ارزیابی خطر و برنامه ریزی درمان اهمیت دارند.

علل و عوامل خطر استئونکروز فک

بروز استئونکروز معمولاً به یک عامل منفرد وابسته نیست. نوع دارو یا درمان زمینه ای، وضعیت عمومی بیمار، بیماری های دهان و دندان و میزان مداخله جراحی می توانند در کنار یکدیگر بر احتمال بروز و روند ترمیم ضایعه اثر بگذارند.

داروهای مرتبط با استئونکروز فک

بیس فسفونات ها و دنوزوماب از مهم ترین داروهای مرتبط با MRONJ هستند. این داروها با مهار فعالیت استئوکلاست ها، بازجذب استخوان را کاهش می دهند و در درمان پوکی استخوان و برخی بیماری های بدخیم با درگیری استخوان کاربرد دارند. برخی داروهای ضدآنژیوژنیک نیز با این عارضه ارتباط دارند.

میزان خطر به نوع دارو، دوز، مدت مصرف و علت تجویز وابسته است. به طور کلی، بیماران سرطانی که داروهای ضدجذب استخوان را با دوزهای بالا دریافت می کنند، در مقایسه با بسیاری از بیماران مبتلا به پوکی استخوان در معرض خطر بیشتری قرار دارند. بااین حال، مصرف این داروها به تنهایی به معنی ابتلا به استئونکروز نیست.

عوامل موضعی و سیستمیک

عفونت های دندانی، پریودنتیت، ضایعات پری آپیکال و التهاب مزمن بافت های دهان می توانند شرایط موضعی نامناسبی برای ترمیم استخوان ایجاد کنند. کشیدن دندان و جراحی های دنتوآلوئولار نیز از اقدامات مرتبط با بروز MRONJ هستند؛ هرچند همه موارد بیماری پس از جراحی ایجاد نمی شوند.

دیابت کنترل نشده، مصرف دخانیات، بیماری های زمینه ای و درمان های هم زمان نیز در ارزیابی وضعیت بیمار اهمیت دارند. تأثیر این عوامل در همه بیماران یکسان نیست و باید در کنار نوع دارو و شرایط موضعی بررسی شوند.

علائم، تشخیص و مرحله بندی استئونکروز فک

تظاهرات بیماری استئونکروز فک به علت، وسعت ضایعه و مرحله آن بستگی دارد. برخی بیماران در مراحل اولیه علامت مشخصی ندارند، درحالی که در مراحل پیشرفته تر ممکن است درد، عفونت، ترشح یا نمایان شدن استخوان مشاهده شود. تشخیص بر اساس سابقه درمانی، معاینه و یافته های تصویربرداری انجام می شود.

• تظاهرات بالینی و معیارهای تشخیصی

استخوان نمایان، درد، تورم، التهاب مخاط، ترشح چرکی، بوی نامطبوع دهان و تأخیر در ترمیم محل کشیدن دندان از یافته های احتمالی هستند. در موارد پیشرفته تر، بی حسی، شکستگی پاتولوژیک یا ارتباط غیرطبیعی میان حفره دهان و سینوس فک بالا نیز ممکن است دیده شود.

در تشخیص بیماری استئونکروز فک مرتبط با دارو (MRONJ)، وجود سابقه مصرف داروهای مرتبط، استخوان نمایان یا قابل پروب برای بیش از هشت هفته و نداشتن سابقه پرتودرمانی فک یا متاستاز شناخته شده به استخوان فک اهمیت دارد. علائم به تنهایی اختصاصی نیستند و باید از سایر بیماری های استخوانی و عفونت های دندانی افتراق داده شوند.

• نقش تصویربرداری و مرحله بندی

رادیوگرافی پانورامیک و پری آپیکال اطلاعات اولیه ای درباره تحلیل استخوان، اسکلروز و وضعیت محل کشیدن دندان فراهم می کنند. در موارد پیچیده تر، CBCT برای تعیین وسعت ضایعه و بررسی ارتباط آن با ساختارهای مجاور کاربرد دارد. تفسیر عکس دندان باید همراه با معاینه و سابقه دارویی انجام شود؛ زیرا یافته های تصویربرداری به تنهایی برای تشخیص قطعی کافی نیستند.

در طبقه بندی AAOMS، مرحله صفر به مواردی گفته می شود که استخوان نمایان وجود ندارد، اما علائم یا یافته های غیراختصاصی دیده می شوند. در مرحله یک، استخوان نمایان یا قابل پروب بدون درد و عفونت وجود دارد. مرحله دو با درد و شواهد عفونت یا التهاب همراه است. در مرحله سه، علاوه بر عفونت، درگیری گسترده تر مانند گسترش ضایعه، شکستگی پاتولوژیک، فیستول خارج دهانی یا ارتباط دهانی ـ سینوسی مشاهده می شود.

تأثیر استئونکروز فک بر درمان های دندانپزشکی

وجود عوامل خطر یا ابتلای فعال به استئونکروز فک، به معنای ممنوعیت تمام درمان های دندانپزشکی نیست. در بیماران پرخطر، انتخاب روش درمان با هدف کاهش احتمال بروز ضایعه انجام می شود؛ اما در بیماران مبتلا به استئونکروز فعال، کنترل ضایعه، پیشگیری از گسترش آن و مدیریت عوارض نیز اهمیت دارد. بنابراین، نوع درمان باید بر اساس وضعیت استخوان، شرایط دهان و دندان، علت بیماری و سابقه دارویی یا پرتودرمانی تعیین شود.

• کشیدن دندان و جراحی های دهان

کشیدن دندان در بیماران دریافت کننده داروهای مرتبط با استئونکروز فک، به ویژه داروهای ضدجذب استخوان، نیازمند ارزیابی دقیق است. در صورت امکان حفظ دندان، درمان های ترمیمی، اندودنتیک یا پریودنتال می توانند جایگزین مداخلات جراحی شوند. بااین حال، در صورت وجود عفونت کنترل نشده، تخریب شدید بافت یا پیش آگهی نامناسب دندان، کشیدن آن ممکن است ضرورت داشته باشد.

در تصمیم گیری باید نوع و دوز دارو، علت تجویز، مدت مصرف، بیماری های زمینه ای و وسعت مداخله جراحی در نظر گرفته شوند. استفاده از تکنیک های کم تهاجمی، کاهش آسیب به بافت های اطراف و پیگیری روند ترمیم محل جراحی اهمیت دارد. در بیماران مبتلا به ضایعه فعال نیز انتخاب مداخلات جراحی به مرحله بیماری، شدت علائم و پاسخ به درمان های پیشین وابسته است.

• درمان های اندودنتیک و حفظ دندان

در دندان هایی که از نظر ساختاری و پریودنتال قابلیت حفظ دارند، درمان اندودنتیک می تواند رویکردی محافظه کارانه برای کنترل عفونت باشد. این روش در مقایسه با کشیدن دندان، معمولاً آسیب مستقیم کمتری به استخوان آلوئول وارد می کند و می تواند از مداخلات غیرضروری در استخوان جلوگیری کند.

در حین درمان، رعایت طول کارکرد و پرهیز از عبور ابزار یا مواد پرکننده از اپکس اهمیت دارد. همچنین باید از دستکاری غیرضروری بافت های پری آپیکال اجتناب شود. با وجود این، درمان ریشه جایگزین درمان استئونکروز فعال نیست و در چنین بیمارانی باید در هماهنگی با برنامه جامع کنترل بیماری انجام شود.

• درمان های پریودنتال و کاشت ایمپلنت

کنترل پلاک میکروبی، درمان التهاب لثه و مدیریت بیماری های پریودنتال در کاهش بار عفونی دهان و حفظ سلامت بافت های اطراف دندان نقش دارند. درمان های غیرجراحی پریودنتال معمولاً با ملاحظات مناسب قابل انجام اند؛ اما جراحی های همراه با دستکاری استخوان باید با توجه به وضعیت بیماری و عوامل خطر بیمار برنامه ریزی شوند.

مصرف داروهای ضدجذب استخوان برای درمان پوکی استخوان، به تنهایی منع مطلق کاشت ایمپلنت نیست. بااین حال، خطر بروز استئونکروز باید بر اساس نوع دارو، دوز و مدت مصرف، بیماری های همراه و شرایط موضعی ارزیابی شود. در بیماران مبتلا به سرطان که داروهای ضدجذب استخوان را با دوزهای بالا دریافت می کنند، خطر استئونکروز بیشتر است و معمولاً انجام اقدامات انتخابی دنتوآلوئولار، از جمله کاشت ایمپلنت، توصیه نمی شود.

در موارد نیازمند بازسازی استخوان، استفاده از پودر استخوان یا سایر مواد پیوندی باید با در نظر گرفتن علت ضایعه، وضعیت بافت های اطراف و احتمال اختلال در ترمیم بررسی شود. مواد پیوندی به تنهایی قادر به درمان استئونکروز نیستند و استفاده از آن ها جایگزین کنترل عوامل زمینه ای و مدیریت تخصصی بیماری نخواهد بود.

پیشگیری و ملاحظات درمانی در بیماران پرخطر

پیشگیری از استئونکروز فک بر شناسایی عوامل خطر، کنترل بیماری های دهان و دندان و برنامه ریزی درمانی پیش از شروع داروهای مرتبط یا پرتودرمانی استوار است. ارزیابی و درمان مشکلات دندانی پیش از آغاز درمان های پرخطر می تواند احتمال نیاز به مداخلات تهاجمی در آینده را کاهش دهد.

در بیمارانی که قرار است داروهای مرتبط با MRONJ را با دوز بالا، به ویژه در چارچوب درمان سرطان، دریافت کنند، معاینه کامل دهان و بررسی های تصویربرداری پیش از شروع درمان اهمیت دارد. شناسایی دندان های غیرقابل حفظ، عفونت های فعال و بیماری های پریودنتال، فرصت انجام درمان های ضروری را پیش از آغاز درمان دارویی فراهم می کند.

در طول درمان، رعایت بهداشت دهان، کنترل پلاک میکروبی، رسیدگی زودهنگام به عفونت ها و بررسی زخم هایی که به درستی ترمیم نمی شوند، از اقدامات مهم مراقبتی هستند. همچنین دندانپزشک باید از نوع دارو، دوز، مدت مصرف و علت تجویز آن اطلاع داشته باشد تا بتواند خطر مداخلات دندانی را به درستی ارزیابی کند. قطع یا وقفه در مصرف دارو نباید خودسرانه انجام شود و هرگونه تغییر در برنامه دارویی باید با هماهنگی پزشک تجویزکننده صورت گیرد.

جمع بندی

بیماری استئونکروز فک می تواند با اختلال در ترمیم استخوان، انتخاب روش های درمان دندانی را تحت تأثیر قرار دهد. شناسایی نوع بیماری، بررسی سابقه دارویی یا پرتودرمانی، ارزیابی وضعیت دندان ها و توجه به مرحله ضایعه از اصول مهم تصمیم گیری هستند. در بیماران پرخطر، حفظ دندان های قابل درمان، کنترل عفونت و پرهیز از مداخلات تهاجمی غیرضروری اهمیت دارد؛ در بیماران مبتلا نیز درمان باید بر اساس مرحله بیماری و شرایط بالینی تنظیم شود. بنابراین، پیش از انتخاب روش درمان، معاینه دقیق دهان و فک همراه با بررسی سابقه دارویی و تصویربرداری متناسب با شرایط بیمار ضروری است.

پرسش های متداول