پیوند استخوان لگن در درمان ایمپلنت + نکات کاربردی
یکی از چالش های مهم در درمان ایمپلنت، کمبود حجم استخوان در ناحیه فک (چه به‌صورت افقی و چه عمودی) است. این کمبود معمولاً به دلیل تحلیل استخوان پس از کشیدن دندان، بیماری های لثه (پریودنتال)، ضربه (تروما) یا فاصله طولانی بین کشیدن دندان و کاشت ایمپلنت ایجاد می شود. در چنین شرایطی، اجرای پیوند استخوان لگن در ایمپلنت یکی از مؤثرترین روش ها برای بازسازی حجم استخوان و ایجاد بستر پایدار برای کاشت ایمپلنت است.
تعریف و مزایای پیوند استخوان لگن
در سال های اخیر، با پیشرفت های حاصل در تجهیزات ایمپلنت و ابزارهای دقیق جراحی مانند توربین دندانپزشکی، امکان برداشت و فیکساسیون دقیق تر پیوند استخوان فراهم شده است. با این حال، زمانی که نقص استخوانی وسیع باشد، منابع داخل دهانی کفایت نمی کنند و استفاده از پیوند استخوان لگن (Iliac Crest Graft) به عنوان گزینه ای «اتولوگ و بالغ» مطرح می شود.
پیوند استخوان لگن در ایمپلنت، به معنای برداشت بخش هایی از استخوان (کورتیکال، کورتیکوکانسلوس یا استرات) از ناحیه ایلیاک لگن بیمار و انتقال آن به محل تحلیل استخوان در فک است. این روش چند مزیت عمده دارد:
- دسترسی به حجم زیاد استخوان با کیفیت مناسب
- وجود خواص استئوکونداکتیو، استئواژنیک و استئواینداکتیو در استخوان اتولوگ
- امکان بازسازی نواحی وسیع فک، حتی در بیماران با تحلیل شدید
از آنجا که استخوان لگن از نظر ساختاری و ترکیبی شباهت بالایی با استخوان فک دارد، می توان آن را به شکل بلوک های استخوانی بزرگ یا ترکیب دانه ای و بلوکی برای بازسازی های پیچیده استفاده کرد. در مراحل بعدی، با کمک رادیولوژی فک و دندان و تفسیر عکس دندان می توان وضعیت پیوند و تراکم استخوان بازسازی شده را به دقت بررسی کرد.
اصول بیولوژیک پیوند استخوان
برای موفقیت هر پیوند استخوانی، رعایت سه اصل بیولوژیک ضروری است:
- استئوکونداکشن (هدایت استخوان سازی): استخوان پیوندی به عنوان چارچوبی برای رشد و مهاجرت سلول های استخوان ساز میزبان عمل می کند.
- استئواینداکشن (تحریک سلولی): سلول های پیش ساز را به تمایز به سلول های استخوانی فعال ترغیب می کند.
- استئوکینسیس (تکثیر طبیعی سلول ها): افزایش و گسترش سلول های استخوان ساز را ممکن می سازد.
در پیوندهای اتولوگ (از بدن خود فرد)، حضور فاکتورهای رشد، سلول های زنده و ماتریس طبیعی استخوانی باعث تسریع در ادغام پیوند با استخوان میزبان می شود. در این میان، کنترل عفونت در دندانپزشکی اهمیت بالایی دارد، زیرا بروز عفونت در محل پیوند می تواند فرآیند رگ زایی و ادغام را مختل کند. همچنین تماس مستقیم و محکم بین پیوند و استخوان بستر (به اصطلاح، کوکردینگ خوب) و فیکساسیون پایدار از عوامل حیاتی برای موفقیت جراحی هستند.
شاخص های انتخاب پیوند استخوان لگن
انتخاب پیوند استخوان لگن برای درمان ایمپلنت معمولاً در شرایط زیر توصیه می شود:
- تحلیل شدید استخوان (افقی یا عمودی) که بازسازی با پیوندهای داخل دهانی امکان پذیر نیست؛
- نیاز به بازسازی وسیع عمودی یا عرضی در ناحیه فک؛
- وجود سلامت عمومی مناسب در بیمار (دیابت کنترل شده، عدم مصرف سیگار، وضعیت سیستم ایمنی خوب)؛
- آمادگی بیمار برای تحمل جراحی دوم جهت برداشت استخوان؛
- انتخاب تکنیک مناسب پیوند (بلوک، دانه ای یا استرات)
در چنین مواردی، پزشک باید با کمک اشعه رادیوگرافی، تراکم استخوان موجود و ابعاد ناحیه بازسازی را به دقت ارزیابی کند. تفسیر دقیق تصاویر رادیوگرافی و CBCT به تصمیم گیری بهتر در نوع و حجم پیوند کمک می کند.
تکنیک های برداشت از لگن و ملاحظات جراحی
در پیوند استخوان لگن در ایمپلنت، معمولاً برداشت استخوان از بخش قدامی فوقانی لگن (Anterior Iliac Crest) انجام می‌شود. مطالعات جدید (۲۰۲۴) نشان می دهند که ایجاد برش در حدود سه سانتی متر پشت نقطه ASIS (Anterior Superior Iliac Spine) به کاهش خطر آسیب عصبی و شکست استخوان کمک می کند.
استخوان برداشت شده ممکن است به شکل بلوک (استرات یا کورتیکوکانسلوس) یا به صورت دانه های کوچک تر مورد استفاده قرار گیرد. در مواردی که نقص استخوانی طولانی تر از پنج سانتی متر است، معمولاً از استرات های استخوانی استفاده می شود.
نکات فنی مهم در برداشت استخوان
- هنگام برش، از ایجاد گوشه های تیز خودداری شود تا شکست استخوان رخ ندهد.
- ضخامت پیوند باید به‌اندازه ای باشد که بتواند فشار مکانیکی را تحمل کند، اما خون رسانی درون پیوند نیز حفظ شود.
- فیکساسیون پایدار پیوند به استخوان میزبان با پیچ، سیم یا مش فلزی، مانع از حرکت میکروسکوپی پیوند شده و ادغام استخوانی را تسهیل می کند.
زمان بندی و نوع کاشت ایمپلنت پس از پیوند استخوان لگن
انتخاب زمان مناسب برای کاشت ایمپلنت پس از پیوند استخوان لگن، یکی از عوامل تعیین کننده در موفقیت نهایی درمان است. این تصمیم معمولاً بین دو رویکرد اصلی انجام می‌شود: کاشت همزمان (Simultaneous) و کاشت تأخیری (Delayed).
در روش کاشت تأخیری، ایمپلنت ها معمولاً چهار تا شش ماه پس از پیوند قرار داده می شوند. این بازه زمانی به بافت استخوانی اجازه می دهد تا به طور کامل با محیط جدید ادغام (osseointegration) پیدا کند، رگ زایی کافی در ناحیه پیوند شده شکل بگیرد و ساختار استخوانی به پایداری لازم برسد. مطالعات متعددی نشان داده اند که ایمپلنت هایی که بعد از این دوره ادغام کامل پیوند کاشته می شوند، در بلندمدت نرخ بقای بالاتری دارند و تحلیل استخوان اطراف آن ها کمتر است.
در مقابل، در روش کاشت همزمان، ایمپلنت در همان جلسه پیوند قرار داده می شود. این تکنیک اگرچه زمان درمان را کاهش می دهد و برای بیماران مزیت روانی و اقتصادی دارد، اما به دلیل شکنندگی نسبی پیوند تازه و نبود استحکام کافی، خطر شکست اولیه در آن بیشتر است. بنابراین این روش معمولاً برای مواردی انتخاب می شود که حجم استخوان باقیمانده در فک هنوز تا حدی کافی است و جراح می تواند پایداری اولیه (Primary Stability) را به طور مطمئن تأمین کند.
برای افزایش این پایداری، معمولاً از ترکیب پیوند استخوان لگن با مواد کمکی مانند پودر استخوان دانه ای (granular bone grafts)، فاکتورهای رشد (growth factors) و ممبران های زیست تخریب پذیر (resorbable membranes) استفاده می‌شود تا هم استحکام مکانیکی بهبود یابد و هم فرآیند استخوان سازی تسریع گردد.
به‌طور کلی، نتایج متا آنالیزهای بالینی نشان داده اند که اگرچه هر دو روش می توانند موفق باشند، اما در بیشتر بیماران، رویکرد تأخیری میزان بقای ایمپلنت بالاتر و عوارض کمتری را به همراه دارد. با این حال، انتخاب نهایی باید بر اساس شرایط استخوان، سلامت عمومی بیمار، مهارت جراح و نوع سیستم ایمپلنت مورد استفاده انجام شود.
نتایج بالینی و شواهد جدید
در این بخش نتایج بالینی و شواهد جدید در خصوص موضوعات مرتبط را مطرح خواهیم کرد:
عملکرد و بقای ایمپلنت ها پس از پیوند لگن
مطالعات بالینی اخیر نشان می دهند که پیوند استخوان لگن، اگرچه روشی مؤثر برای بازسازی نقص های گسترده فک است، اما نرخ بقای ایمپلنت ها نسبت به استخوان طبیعی یا پیوند های داخل دهانی کمی پایین تر است. در یک مطالعه روی ۱۸ بیمار که ۷۲ ایمپلنت در فک بازسازی شده با پیوند لگن کاشته شده بود، شش ایمپلنت در طول دوره پیگیری تقریباً ۶ ساله از دست رفتند، در حالی که در گروه کنترل که ایمپلنت ها در استخوان طبیعی قرار گرفته بودند، هیچ موردی از شکست مشاهده نشد. این نتایج نشان می دهد که اگرچه پایداری اولیه ایمپلنت ها در هر دو گروه مشابه است، اما احتمال بروز مشکلات بلندمدت در فک بازسازی شده با پیوند لگن کمی بیشتر است.
متاآنالیزهای گسترده نیز همین روند را تأیید می کنند و گزارش شده که در بازه های زمانی ۶ ماه تا ۱۰ سال، نرخ بقای ایمپلنت ها روی پیوند لگن اندکی کمتر از پیوندهای داخل دهانی است. به همین دلیل، انتخاب دقیق بیمار و ارزیابی شدت تحلیل استخوان قبل از جراحی، اهمیت بالایی دارد.
تحلیل استخوان و مراقبت های بالینی
یکی از چالش های اصلی در بازسازی فک با پیوند لگن، تحلیل استخوان در ماه های اولیه پس از کاشت ایمپلنت است. داده های بالینی نشان می دهند که میزان تحلیل عمودی استخوان می تواند در شش ماه اول پس از پیوند قابل توجه باشد و در برخی مطالعات تا ۵۰٪ گزارش شده است. با وجود این، پیگیری های بلندمدت، مانند یک مطالعه موردی ۱۱ ساله روی بازسازی فک با بلوک استخوان لگن و پروتز ثابت، نشان می دهد که سطح استخوان اطراف ایمپلنت ها در طول زمان پایدار باقی می ماند، هرچند مشکلات پروتزی جزئی و نیاز به مراقبت مستمر مشاهده شده است.
در این مرحله، استفاده از رادیولوژی فک و دندان و اشعه رادیوگرافی دیجیتال برای ارزیابی دقیق وضعیت پیوند و روند ادغام استخوانی اهمیت ویژه ای دارد. بررسی های رادیوگرافیک به دندانپزشکان امکان می دهد تراکم استخوان، موقعیت ایمپلنت و هرگونه تحلیل یا جابجایی جزئی پیوند را به موقع شناسایی و مدیریت کنند. رعایت نکات بالینی، انتخاب ابزار مناسب و کنترل دقیق بعد از عمل نقش کلیدی در موفقیت بلندمدت ایمپلنت ها دارد.
نکات عملی برای دندانپزشکان در اجرای پیوند استخوان لگن
برای افزایش میزان موفقیت در پیوند استخوان لگن در ایمپلنت، رعایت مجموعه ای از نکات بالینی ضروری است:
انتخاب دقیق بیمار
وضعیت عمومی بیمار باید از نظر دیابت، سیگار، سلامت دهان و ظرفیت ترمیم بافت ها به دقت بررسی شود. در بیماران مسن تر یا دارای بیماری زمینه ای، ریسک عوارض برداشت استخوان بیشتر است.
برنامه ریزی و تصویربرداری دقیق
استفاده از CBCT سه بعدی و تفسیر عکس دندان برای تعیین ضخامت، ارتفاع و حجم مورد نیاز استخوان قبل از جراحی ضروری است.
در این مرحله، مهارت در رادیولوژی فک و دندان و تحلیل تصاویر اشعه رادیوگرافی، نقشی کلیدی در موفقیت درمان دارد.
تکنیک برداشت اصولی از لگن
فاصله ایمن از ASIS (حدود ۳ سانتی متر به سمت خلف) رعایت شود تا از آسیب عصبی جلوگیری گردد. خطوط برش باید عمود باشند تا خطر شکست استخوان کاهش یابد. ضخامت بلوک استخوانی باید متناسب با توان خون رسانی بافت انتخاب شود.
فیکساسیون پایدار پیوند
استفاده از پیچ یا صفحات تثبیت کننده مناسب برای جلوگیری از حرکت میکروسکوپی پیوند ضروری است. در این مرحله، ابزارهای جراحی دقیق مانند piezoelectric surgical device، هندپیس جراحی، میکروسو و فورسپس دندانپزشکی مخصوص استخوان کمک می کند تا قطعه پیوند با کمترین آسیب به بافت اطراف در محل موردنظر تثبیت شود.
مراقبت های پس از جراحی
- تجویز آنتی بیوتیک و داروهای ضدالتهاب برای کنترل درد و پیشگیری از عفونت
- محدود کردن فعالیت بدنی و توصیه راه رفتن آهسته تا زمان بهبودی زخم محل برداشت
- پیگیری منظم از طریق معاینه بالینی و تفسیر عکس دندان برای ارزیابی روند جوش خوردن استخوان
زمان بندی مناسب کاشت ایمپلنت
در اغلب موارد، کاشت ایمپلنت بهتر است به صورت تأخیری انجام شود (۴ تا ۶ ماه پس از پیوند). در صورت انجام کاشت همزمان، باید از پایداری اولیه بالا اطمینان حاصل شود. ابزارهایی مانند Resonance Frequency Analysis و بررسی شاخص ISQ در ارزیابی پایداری مفید هستند.
مراقبت پس از کاشت ایمپلنت
- رعایت بهداشت دهان و کنترل دوره‌ای برای تشخیص زودهنگام پری ایمپلنتیت
- حساسیت بیشتر نسبت به تحلیل استخوان در مواردی که از پیوند لگن استفاده شده است
- حفظ اصول کنترل عفونت در دندانپزشکی در طول درمان های بعدی و مراجعات بیمار
مخاطرات، عوارض و محدودیت ها
هرچند پیوند استخوان لگن در ایمپلنت مزایای قابل توجهی دارد، اما خالی از عارضه نیست.
عوارض محل برداشت:
- درد، هماتوم و اختلال موقت در راه رفتن شایع ترین مشکلات هستند.
- عفونت، آسیب عصبی (مثلاً عصب فمورال جانبی) یا شکست استخوان نادرند ولی گزارش شده اند.
- بیماران مسن یا دارای وضعیت عمومی ضعیف، روند بهبودی کندتر است.
محدودیت های تکنیکی:
- تحلیل سریع پیوند در سال اول (تا ۴۲٪ در برخی مطالعات)
- ضخامت بیش از حد پیوند که مانع خون رسانی می شود
- نیاز به جراحی دوم، افزایش هزینه و طول درمان
- حساسیت بیشتر به عفونت یا نکروز در نواحی انتهایی پیوند
مقایسه با پیوند های داخل دهانی:
مطالعات نشان می دهند که پیوندهای داخل دهانی مانند استخوان زایگوماتیک یا چانه، معمولاً نرخ بقای بالاتری برای ایمپلنت دارند. بنابراین در صورت امکان، بهتر است ابتدا از پیوندهای داخل دهانی استفاده شود.
جمع بندی
پیوند استخوان لگن در ایمپلنت، گزینه ای قدرتمند و مؤثر برای بازسازی نقص های شدید استخوان فک است. این روش امکان ایجاد حجم کافی برای قرارگیری ایمپلنت در شرایط مطلوب را فراهم می کند، اما به مهارت جراح، تجهیزات مناسب و مراقبت دقیق نیاز دارد. در دهه اخیر، پیشرفت در تجهیزات ایمپلنت، ابزارهای جراحی، و فناوری های جدید مانند تصویربرداری دیجیتال و پرینت سه بعدی باعث شده است که این تکنیک با دقت بیشتری انجام شود.
پیشرفت های آینده در زمینه بیومواد کمکی، نانو پودر های استخوانی، فاکتورهای رشد و مدل سازی سه بعدی استخوان احتمالاً موجب کاهش تحلیل پیوند و افزایش نرخ موفقیت ایمپلنت ها خواهد شد.
