هر آنچه باید در خصوص روش های کنترل عفونت در دندانپزشکی بدانید!

در مطب های دندانپزشکی انتشار عوامل بیماری زا ممکن است از طریق تماس مستقیم( فرد به فرد) از طریق خون، بزاق، ترشحات، یا تماس غیر مستقیم از طریق ابزار، تجهیزات یا سطوح آلوده رخ دهد. استنشاق پاتوژن های معلق در هوا( انتقال از طریق هوا) نیز یکی از مسیرهای احتمالی عفونت در محیط دندانپزشکی است. یک راه مهم انتقال عفونت در مطب دندانپزشکی، قرار گرفتن مستقیم در معرض خون و مایعات بدن است. خون ناشی از خونریزی لثه که در بزاق یافت می شود. از این رو، بزاق باید به عنوان یک ماده عفونی در نظر گرفته شود. ما در این مقاله قصد داریم شما را با روش های کنترل عفونت در دندانپزشکی آشنا کنیم.

عفونت های منتقله در مطب دندانپزشکی

به طور کلی، هر بیماری ای می تواند در مطب دندانپزشکی منتقل شود، اما احتمال ابتلا به برخی بیماری ها برای متخصصان دندانپزشکی بیش از سایرین است. پاتوژن های خونی نگران کننده که بیشتر شایع هستند، شامل ویروس های هپاتیت B و C و ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) هستند. شایع ترین راه انتقال HBV در دندانپزشکی از طریق آسیب از راه پوست است. ویروس هپاتیت B می تواند به مدت یک هفته در خون خشک شده در دمای اتاق عفونی باقی بماند.

تخمین زده می شود که دندانپزشکان ده برابر بیشتر از میانگین جمعیت در معرض خطر ابتلا به هپاتیت B مزمن (HBV) هستند، اما خطر ابتلا به HIV نسبتاً پایین است. بیشترین خطر انتقال HIV مربوط به آسیب های پوستی است. با این حال، پس از قرار گرفتن در معرض سوزن با خون آلوده به HIV، خطر تقریبی انتقال 0.3٪ در هر تماس است. در مقابل، خطر انتقال HBV در مطب دندانپزشکی 30 درصد است. هنگامی که در معرض خون مثبت ویروس هپاتیت C قرار می گیرید، خطر انتقال 1.8٪ است.

سایر ویروس‌های رایج‌تر نیز می‌ توانند در مطب دندانپزشکی وجود داشته باشند، از جمله سرخجه، اوریون و سرخک. ویروس های هرپس، ویروس پاپیلومای انسانی، آدنوویروس، ویروس کوکساکی و ویروس های دستگاه تنفسی فوقانی مانند ویروس های آنفولانزای A و B و ویروس کرونا (COVID-19).بسیاری از این ویروس ها می توانند به ویژه برای بیماران دچار نقص ایمنی و زنان باردار غیر ایمن مشکل ساز باشند.

عفونت‌ های باکتریایی مانند سل (TB)، عفونت‌ های استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین و استرپتوکوک نیز ممکن است در محیط دندانپزشکی منتقل شوند. برای اینکه هر یک از این پاتوژن ها باعث بیماری شوند، عوامل زیر باید وجود داشته باشند:

• تعداد کافی میکروارگانیسم های مولد بیماری
• یک مخزن، به احتمال زیاد مایع بدن (خون، بزاق، ترشحات دهانی و تنفسی)
• یک مسیر انتقال از منبع به میزبان
• ورودی میزبان
• یک میزبان غیر ایمن (میزبان حساس)

اقدامات احتیاطی استاندارد

روش های کنترل عفونت در دندانپزشکی با اعمال یک یا چند عامل از طریق اجرای اقدامات احتیاطی استاندارد، از انتقال عفونت جلوگیری می کند. اقدامات احتیاطی استاندارد که شامل راهبردهای اساسی برای پیشگیری و به حداقل رساندن خطر انتقال عفونت است برای همه بیماران انجام می شود. حفاظت اضافی، “اقدامات احتیاطی مبتنی بر انتقال” زمانی استفاده می شود که بیماران مشکوک هستند یا مشخص می شود که به عوامل بیماری زا آلوده هستند که می توانند از طریق تماس، قطرات یا هوا بیماری را منتقل کنند. اقدامات احتیاطی استاندارد شامل موارد زیر می شود:

• شستن دست ها
• استفاده از تجهیزات حفاظت فردی شامل ماسک، محافظ چشم، دستکش و روپوش.
• داشتن تجهیزات حفاظتی مناسب برای کار خاص، به عنوان مثال، استفاده از دستکش های مخصوص برای تمیز کردن ابزارها.
• مدیریت وسایل نوک تیز
• تمیز کردن، ضد عفونی و استریل کردن تجهیزات دندانپزشکی
• نظافت و ضد عفونی سطوح محیطی
• پیشگیری از صدمات از طریق شیوه های کار ایمن

اقدامات احتیاطی مبتنی بر انتقال

اقدامات احتیاطی مبتنی بر انتقال در کنترل عفونت در دندانپزشکی زمانی اعمال می شود که اقدامات احتیاطی استاندارد به تنهایی برای جلوگیری از انتشار برخی میکروب های عفونی کافی نباشد. اقدامات مورد استفاده به نحوه انتقال عامل خاص بستگی دارد. اقدامات احتیاطی مبتنی بر انتقال عمدتاً در محیط های دندانپزشکی برای جلوگیری از عفونت های موجود در هوا استفاده می شود.

برای جلوگیری از انتشار عوامل عفونی معلق در هوا، استفاده از اتاق‌ هایی با فشار منفی و یک ماسک تنفسی جراحی P2 (N95) توصیه می‌شود که باعث پوشاندن بهتر صورت می‌شود. درمان غیر اورژانسی دندانپزشکی در بیماران مبتلا به آنفولانزای ویروسی، سل فعال، آبله مرغان یا سرخک باید به تعویق بیفتد. اگر بیماران مبتلا به آنفولانزای ویروسی نیاز به مراقبت های اورژانسی داشته باشند، اقدامات احتیاطی مبتنی بر انتقال باید اعمال شود:

• بیمار باید برای آخرین نوبت روز برنامه ریزی شود و تماس با سایر بیماران به حداقل برسد.
• قبل از شروع درمان باید دهانشویه ارائه شود.
• از استفاده از روش های تولید کننده آئروسل باید اجتناب شود یا به حداقل برسد.
• سطوح محیطی باید دو بار تمیز شوند.
• ارائه دهندگان خدمات درمانی باید در برابر سویه آنفلوانزای فعلی ایمن سازی شوند.

بهداشت تنفسی

بهداشت تنفسی برای جلوگیری از انتقال عوامل بیماری زا توسط هوا یا قطرات و برای کنترل عفونت در دندانپزشکیدر نظر گرفته شده است شده است. به توصیه های زیر توجه کنید:

• اقداماتی را برای جلوگیری از ورود ترشحات تنفسی انجام دهید، مانند داشتن تابلو هایی در ورودی با توصیه هایی برای پوشاندن دهان و بینی هنگام سرفه یا عطسه.
• برای بیمارانی که علائم تنفسی دارند هنگام ورود به محیط دندانپزشکی ماسک تهیه کنید.
• از بیماران و همراهان بخواهید در صورت داشتن علائم عفونت تنفسی به مطب دندانپزشکی مراجعه نکنند، مگر اینکه در شرایط اورژانسی باشد.
• پس از تماس با ترشحات تنفسی دست ها را بشویید.

مدیریت بیماران مبتلا به عفونت های خونی

بیماران مبتلا به عفونت های خونی تایید شده با استفاده از اقدامات احتیاطی استاندارد درمان می شوند. هیچ اقدام اضافی برای تمیز کردن و استریل کردن انجام نمی شود. پرسنل مراقبت های بهداشتی دندانپزشکی باید مطمئن باشند که پروتکل های کنترل و پیشگیری عفونت با هر بیمار، صرف نظر از وضعیت عفونی آن ها به خوبی عمل می کند.

رعایت بهداشت دست

در خصوص رعایت بهداشت دست در زمانی که نیاز به اقدامات احتیاطی است باید شستشوی دست را در مواقع زیر در نظر داشته باشید:

• قبل و بعد از درمان هر بیمار (قبل از پوشیدن وسایل حفاظت فردی و پس از برداشتن آن)
• پس از لمس اشیاء آلوده به مایعات بدن با دست خالی (خون، بزاق، ترشحات دهانی و تنفسی)
• قبل از دست زدن به وسایل استریل پیچیده یا بسته نشده
• قبل از قرار دادن دستکش برای یک عمل جراحی (آنتی سپسیس جراحی)
• هنگام تمیز کردن: پس از شستن ابزار، تمیز کردن دستگاه های دندانپزشکی و اتمام کارهای ضد عفونی
• قبل از ترک مطب دندانپزشکی

حفاظت شخصی

کارکنان مراقبت های بهداشتی دندان در معرض خطر عفونت های رایج قابل پیشگیری با واکسن هستند. هدف از ایمن سازی کاهش خطر ابتلا به بیماری است. تمام پرسنل بالینی باید در عرض ده روز پس از تماس با بیمار، ایمن سازی علیه هپاتیت B دریافت کنند.آنها اجازه دارند در صورت نیاز برای تکمیل طرح واکسیناسیون، معمولا بین دو تا شش ماه، بیماران را ببینند. ایمنی زمانی حاصل می شود که آنتی بادی سطحی هپاتیت B (HbsAb) بیش از 100 mIU/ml باشد. پاسخ ضعیف زمانی است که سطح آنتی بادی بین 10 تا 100 mIU/ml باشد و فرد بدون پاسخ فردی با کمتر از 10 mIU/ml می‌باشد.

علاوه بر این، ایمن سازی برای شرایط رایج قابل پیشگیری با واکسن به شدت توصیه می شود، از جمله این موارد عبارتند از:

• واریسلا (اگر سرم منفی باشد)
• سرخک، اوریون و سرخجه
• سیاه سرفه (سیاه سرفه)
• آنفولانزای ویروسی

تجهیزات حفاظت فردی

تجهیزات حفاظت فردی (PPE) یا موانع حفاظتی اجزای ضروری اقدامات احتیاطی استاندارد هستند. PPE از اسپری ها یا پاشش های بالقوه حاوی عوامل عفونی محافظت می کند که شامل ماسک، دستکش، لباس محافظ و عینک محافظ می باشد.

ماسک ها

در بحث کنترل عفونت در دندانپزشکی ماسک ها از مخاط بینی و باکال اپراتور و پوست صورت و گردن در برابر پاشش محافظت می کنند. اما از ذرات معلق در هوا محافظت نمی کنند. ماسک ها باید محکم روی صورت قرار گیرند تا عملکرد آنها بهبود یابد. ماسک ها یکبار مصرف هستند. برای هر بیمار باید یک ماسک جدید استفاده شود.

ظرفیت فیلتراسیون ماسک ها باید در نظر گرفته شود. اثر فیلتراسیون پس از 20 دقیقه از پوشیدن به دلیل رطوبت شروع به کاهش می کند. بنابراین، اگر ماسک به میزان قابل توجهی مرطوب شده باشد، باید در طی مراحل طولانی تعویض شود. استفاده همیشگی از ماسک نیز از آلوده شدن سطوح محیطی به ترشحات تنفسی اپراتور جلوگیری می کند.

دستکش

پوشیدن دستکش جایگزین شستن دست ها نیست. برای کنترل عفونت در دندانپزشکی دستها باید قبل از دستکش و بعد از دستکش شسته شوند. در صورت بروز هرگونه بریدگی یا سوراخ شدن دستکش ها باید تعویض شوند. نگه داشتن ناخن های بلند و پوشیدن حلقه ها احتمالاً باعث سوراخ شدن دستکش می شود. عرق زیر دستکش حاوی میکروب های پوستی است که پس از پوشیدن طولانی مدت در آنها جمع می شود. از این رو، شستن دست‌ها پس از دستکش کردن و دور کردن آن‌ها تا حد امکان از وسایل تمیز اهمیت دارد. بریدگی یا خراشیدگی در پوست دست، محل ورود میکروب ها است و باید قبل از دستکش پوشانده شود.

لباس محافظ

اسکراب ها معمولاً به عنوان یونیفرم روزمره در دندانپزشکی استفاده می شوند. یک لایه مناسب (معمولاً یک روپوش یکبار مصرف یا قابل استفاده مجدد) هنگام ارائه درمان دندان باید روی اسکراب ها استفاده شود. این روپوش باید آستین کوتاه برای درمان غیر جراحی و آستین بلند برای اعمال جراحی داشته باشد. آستین های کوتاه امکان شستن ساعد را به طور همزمان با رعایت بهداشت دست فراهم می کند. از آستین های بلند برای اعمال جراحی استفاده می شود زیرا روپوش استریل است. لایه محافظ مورد استفاده برای کنترل عفونت در دندانپزشکی، در ناحیه بالینی باید قبل از انتقال به مناطق غیر بالینی، به عنوان مثال، هنگام استراحت برای ناهار یا خروج از کلینیک، برداشته شود.

عینک محافظ

عینک از چشم در برابر صدمات نافذ یا پاشیدن مایعات بدن محافظت می کند. محافظت از چشم در هنگام جرم گیری، هنگام استفاده از دستگاه های چرخشی، ابزار تمیز کردن و برش یا کار با سیم ضروری است. عینک محافظ باید دارای محافظ جانبی هم باشد. عینک های مطالعه پوشش ناکافی برای جلوگیری از آسیب و آلودگی ایجاد می کنند.

هنگامی که انتظار می رود روشی باعث ایجاد آئروسل یا پاشش قابل توجهی شود، محافظ صورت توصیه می شود. اما چون آنها، افراد را از عوامل بیماری زای موجود در هوا محافظت نمی کنند، باید همیشه با ماسک جراحی استفاده شوند. برای کاهش خطر آسیب فیزیکی یا شیمیایی ناشی از مواد در طول درمان، عینک ایمنی دندانی برای بیماران توصیه می شود. شیشه های رنگی دارای مزیت محافظت در برابر تابش خیره کننده نور یونیت دندانپزشکی هستند.

نحوه برداشتن تجهیزات حفاظت فردی

برای جلوگیری از تماس و آلودگی با خون و ترشحات بدن، برداشتن PPE به طور مناسب ضروری است. PPE باید به ترتیب زیر حذف شود:

• ابتدا باید دستکش ها برداشته شوند تا از آلوده نشدن دست ها اطمینان حاصل شود. دستکش ها از داخل خارج می شوند. دست ها در صورت آلوده شدن باید قبل از حرکت به مرحله بعدی شسته شوند.
• پیشبند یا روپوش یکبار مصرف در مرحله بعد و با باز کردن بند موجود در گردن برداشته می شود. پیش بند را فقط باید از داخل لمس کرد، جمع کرد و دور انداخت.
• ماسک بدون تماس با سطح خارجی آن با بلند کردن آن روی گوش یا کشیدن بندها برداشته می شود.
• عینک های محافظ باید بدون دست زدن به سطوح بیرونی برداشته شوند.
• پس از برداشتن تمام تجهیزات PPE باید شستشوی دست انجام شود.

مدیریت شارپ و وسایل تیز

شارپ به هر شیئی گفته می شود که امکان بریدن یا ایجاد جراحت را داشته باشد. رایج ترین نمونه های شارپ، سوزن ها و تیغه های چاقوی جراحی هستند. با این حال، اشیاء دیگر، مانند نوارهای ماتریکس، فایل‌های ریشه و سیم‌ها نیز می‌توانند باعث آسیب‌های پوستی شوند و باید به طور مناسب مدیریت شوند.

وسایل تیز یکبار مصرف باید در یک ظرف مقاوم در برابر سوراخ (سخت) قرار داده شوند که تا حد امکان نزدیک به محل استفاده از آنها باشد. این ظرف ها هرگز نباید بیش از حد پر شوند.

تمیز کردن و ضد عفونی کردن

تمیز کردن مکانیکی به تمیز کردن دستی ابزار قبل از استریل کردن ترجیح داده می شود. این به این دلیل است که تمیز کردن مکانیکی کارآمدتر است و خطر آسیب‌های پوستی و قرار گرفتن در معرض خون را کاهش می‌دهد. تمیز کردن مکانیکی را می توان با استفاده از ضدعفونی کننده های حرارتی، که به عنوان ابزار واشر یا پاک کننده های اولتراسونیک نیز شناخته می شوند، انجام داد.

برای کنترل عفونت در دندانپزشکی تمیز کردن دستی عموما توصیه نمی شود. اما در صورت انجام، باید در یک سینک مشخص که از قبل با آب ولرم و مواد شوینده مخصوص برای تمیز کردن وسایل پر شده است، انجام شود. آب گرم را نمی توان استفاده کرد زیرا باعث انعقاد پروتئین ها می شود و آب سرد لیپیدها را جامد می کند و حذف زباله ها از ابزار را پیچیده می کند. ابزارها باید با یک برس دسته بلند در حالی که در پایین و زیر آب در سینک قرار دارند، تمیز شوند. پس از تمیز کردن، ابزارها باید با آب گرم یا داغ شسته شوند زیرا آب گرم خشک شدن ابزار را تسریع می کند و سپس زیر ذره بین و نور مناسب بررسی شود.

تمام تجهیزاتی که می توان از یونیت دندانپزشکی خارج کرد، از جمله هندپیس ها، باید استریل شوند. تجهیزات اشعه ایکس، چراغ ها و صندلی دندانپزشکی باید با مواد شیمیایی ضدعفونی شوند. حسگرهای رادیوگرافی دیجیتال باید با یک مانع محافظت شوند تا آلودگی در حین استفاده کاهش یابد و به دنبال آن تمیز کردن و استریلیزاسیون حرارتی یا ضدعفونی سطح بالا بین بیماران انجام شود.

هندپیس ها وسایل نیمه بحرانی محسوب می شوند، آنها باید در فاصله بین بیماران استریل شوند. رسیدن میکروب‌کش‌های شیمیایی به قسمت‌های داخلی هندپیس‌ها دشوار است، به همین دلیل باید آن‌ها را با حرارت استریل کرد. جرمگیرهای اولتراسونیک باید در الکل ایزوپروپیل 70 درصد خیس شوند تا بقایای آلی از بین بروند.

ضدعفونی‌کننده‌هایی مانند هیپوکلریت سدیم 0.1 تا 0.5 درصد، اتانول 62 تا 71 درصد یا گلوتارآلدئید 2 درصد را می‌توان برای ضدعفونی سطوحی مانند دستگیره در، صندلی، میز، آسانسور و حمام استفاده کرد. سطوح تماس بالینی باید با موانع محافظ پوشانده شود و بعد از هر بیمار تعویض شود. غوطه ور کردن ابزار در هیپوکلریت سدیم نیز می تواند به دلایل ضد عفونی قبل از استریل کردن استفاده شود.

روش های ضد عفونی

هدف از ضدعفونی، از بین بردن تمام میکروارگانیسم های فعال، از جمله هاگ های باکتری، از ابزار است. رایج ترین روش های استریلیزاسیون در دندانپزشکی، استریلیزاسیون با بخار تحت فشار و استریلیزاسیون با حرارت خشک است. اما روش های کمتر رایج دیگری از جمله استریلیزاسیون با فشار بخار شیمیایی غیر اشباع و استریلیزاسیون اکسید اتیلن در دسترس هستند. در نتیجه می توان گفت تجهیزات زیادی برای پیشگیری از عفونت در دندانپزشکی وجود دارد که روش های ضدعفونی کردن توسط آن ها به شرح زیر است:

۱- استریلیزاسیون با فشار بخار (اتوکلاو)

استریلیزاسیون با بخار تحت فشار (اتوکلاو) رایج ترین روش کنترل عفونت در مطب های دندانپزشکی است. استریلیزاسیون اتوکلاو از دمای بالای 121 درجه سانتیگراد در فشار 15 پوند به مدت 20 دقیقه استفاده می کند. چرخه دیگر 134 درجه سانتیگراد به مدت 3 تا 4 دقیقه است. محدودیت این روش این است که ابزارهایی که نمی توانند در دمای بالا قرار گیرند، نمی توانند با اتوکلاو استریل شوند. استریلیزاسیون اتوکلاو احتمال زنگ زدن ابزار و فرزهای فولاد کربنی را نیز بالا می‌برد. ابزارها باید در پایان چرخه در هوا خشک شوند.

۲-استریلیزاسیون با حرارت خشک

در این روش از کوره های حرارتی خشک با چرخه کوتاه و دمای بالا برای مواردی استفاده می شود که نمی توان آنها را در معرض رطوبت قرار داد. دمای بالا ممکن است به اقلام حساس به گرما نیز آسیب برساند. چرخه های استریلیزاسیون در دماهای پایین تر طولانی تر هستند. استریلیزاسیون با حرارت خشک ابزارها را خورده نمی کند و می توان اثربخشی آن را تأیید کرد. اتوکلاوهای صنعتی می‌توانند همزمان وسایل بیشتری را استریل کنند.

۳-استریلیزاسیون با فشار بخار شیمیایی غیر اشباع

در این روش از سیستم بخار شیمیایی غیر اشباع الکل و فرمالدئید استفاده می شود. چرخه ها کوتاه هستند و بار خشک می شود. اثربخشی استریلیزاسیون قابل تأیید است و ابزارهای حساس به خوردگی زنگ نمی‌زنند. عیب این روش این است که ابزارها باید قبل از آن کاملاً خشک شده باشند و ممکن است به بسته بندی پارچه های سنگین ابزار جراحی نفوذ نکند.

۴-استریل کردن با اکسید اتیلن

در این روش از دستگاه بخور استفاده می شود و در دمای پایین کار می کند. گاز نافذ است و می تواند برای تجهیزات مختلف مانند هندپیس استفاده شود. همچنین این روش به محفظه هوادهی نیاز دارد و می تواند جهش زا و سرطان زا باشد. عواملی که هنگام قرار گرفتن در معرض ویروس های منتقله از طریق خون (BBVs) باید در نظر گرفته شوند:

• نوع قرار گرفتن در معرض (آسیب نافذ یا پاشش مخاطی)
• نوع مایع بدن (خون، بزاق)
• حجم مایعات بدن یا خون
• زمان تماس با مایع بدن
• مدت زمان قرار گرفتن در معرض ماده عفونت زا
• نوع روش و دستگاه مربوطه
• آسیبی که از طریق دستکش یا لباس باشد
• اگر آسیب از راه پوست رخ دهد، مانند نفوذ سوزن، اپراتور باید بلافاصله عمل را متوقف کند و پروتکل پس از مواجهه را ادامه دهد.
• زخم باید با صابون شسته شود و زیر آب جاری شسته شود تا خونریزی کند.
• باید به سوپروایزر اطلاع داده شود و تاریخ مراجعه و مشخصات کامل بیمار ثبت شود.

آزمایشات سرولوژیکی ممکن است برای اپراتور و بیمار توصیه شود. این آزمایش ها شامل بررسی سرمی آنتی بادی های HIV، آنتی بادی های HCV و آنتی بادی های آنتی ژن های سطحی هپاتیت B (ضد HBs) است. نمی توان بیماران را مجبور به انجام آزمایش کرد، اما باید آنها را به انجام این کار تشویق کرد. همچنین مشاوره با پزشکی لازم است زیرا پزشک با توجه به سابقه پزشکی بیمار و خطر ابتلا به عفونت های منتقله از طریق خون، نیاز به پروفیلاکسی پس از مواجهه را تعیین می کند.

جمع بندی

پروتکل‌های به حداقل رساندن آسیب‌ های پوستی باید در مطب دندانپزشکی وجود داشته باشد و برای پرسنل جدید توضیح داده شود و مرتباً بازبینی و بررسی شود. در صورت بروز حادثه باید از پروتکل مواجهه و ارزیابی ریسک پیروی کرد. شیوه های کنترل عفونت، آموزش مداوم و واکسیناسیون باید تقویت شوند زیرا کارکنان مراقبت های بهداشتی دندانپزشکی و بیماران آنها در معرض خطر عفونت و انتقال بیماری هستند. برای جلوگیری از آلودگی متقاطع بین بیماران باید تکنیک های مناسب استریلیزاسیون انجام شود.

اهمیت کنترل عفونت باید همیشه در ذهن ما باشد: هنگام کار در محیط بالینی، هنگام درمان هر بیمار، هنگام حرکت از مناطق بالینی به مناطق غیر بالینی، هنگام پردازش ابزارهای دندانپزشکی، و هنگام خروج از مطب برای رفتن به خانه در پایان یک روز کاری. این امر خطر انتقال عوامل بیماری زا را به حداقل می رساند و ایمنی بیمار و پرسنل را تضمین می کند.